나의 국가암검진 실천으로 밝은회사 만들기 시즌3 참여기관 신청서
기 관 명			대 표 자
사업자번호 (고유번호)
조직형태	□ 사회적기업	□ 예비사회적기업
소 재 지			근로자수
업 종			주요산출물
연 락 처	담당자 성명: 유선전화: 휴대전화: e-mail: 팩스:
ㅇ본 기관은 위와 같이 나의 국가암검진 실천으로 밝은회사 만들기 시즌3 사업에 참여를 신청하며, 신청서에 기재한 정보를 국가암검진 수검향상을 위해 활용함에 동의합니다. ㅇ위와 같이 나의 국가암검진 실천으로 밝은회사 만들기 시즌3 사업에 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청기관 대표: (인) ※ 참여자/기관의 신상정보에 대해서는 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 따라 보호됩니다.